	축 산 물 검 사 의 뢰 서	www.우솔환경연구원.com
지 부	업 체 명		대표자		전 화
핸 드 폰
주 소		팩 스
의뢰인	업 체 명		대표자		전 화
핸 드 폰
주 소		팩 스
검 사 목 적	□ 자가품질검사용 □ 참고용 (HACCP, 영양성분, 품목제조보고서 제출 의뢰 포함) □ 기타 ( )
성 적 서 구 분	■ 국문 □ 영문
시 료 처 리	■ 폐기 □ 반환	공 인 시 험	KOLAS □ 예 ■ 아니오
성 적 서 수 령	□ 지부 - 부 ■ 의뢰인 – 부 □ 이메일 ( @ )
□ 기타 성적서 수령지 -
순번	검 체 명	제 품 유 형	운반상태	포장단위	검 체 수	제조일자	검 사 항 목
유통기한
1					□1개 □2개-4개 □
2					□1개 □2개-4개 □
3					□1개 □2개-4개 □
4					□1개 □2개-4개 □
5					□1개 □2개-4개 □
6					□1개 □2개-4개 □
7					□1개 □2개-4개 □
8					□1개 □2개-4개 □
9					□1개 □2개-4개 □
10					□1개 □2개-4개 □
메모	■ 세균(발육) 검사 – 검체는 최소 6개 이상 수거 ■ 미생물 n5 검사 - 시료 최소 5개 이상 수거 ■ 신규업체시 – 사업자등록증, 품목제조보고서, 이메일 확인
농협 355-0049-7847-93 예금주) ㈜우솔환경연구원 대전센터
수 수 료 (VAT포함)	(원)	세 금 계산서	□ 발행 □ 미발행 □ 추후발행	회사명/사업자번호
입금자명 :	담당자이름/핸드폰
납부구분	□ 현금 □ 카드 □ 온라인
메일주소
■ 시험 ․ 검사 수수료 미납시 채권추심비용은 의뢰인이 부담합니다.
축산물위생법 시행규칙 제14조 (영업자의 검사) 관련 [별표5] 1항 가. 가공품의 검사에 따라 위 제품의 검사항목 중
( ) 을(를) (사용하지 않음, 자체실험 가능함) 으로 제외시켜 주시기 바랍니다. 의뢰인 :
검체채취자		(서명/인)			20	17 년		월		일
의 뢰 인		(서명/인)			접 수 자		(서명/인)
주소 :대전광역시 유성구 테크노2로 328 (탑립동 922) TEL: 042-936-1212 FAX: 042-936-1220